静脉用药是临床常见的给药途径，其具有起效快、无首关效应等优势〔1〕。但药物直接进入循环，因而也存在一定的用药风险，其也是临床用药所关注的重点。特别是针对孕产妇、新生儿及儿童，其群体较为特殊，无论是在生理功能、身体发育还是体液体质量等方面均存在差异，行静脉给药过程中也会产生不同的药物效应，医嘱稍有不当即可造成严重的不良影响〔2，3〕。本院通过经药师审核静脉用药医嘱及时干预静脉医嘱中产生的不合理医嘱，并通过向医护人员的积极反馈予以干预，以提升临床用药安全性及有效性。现将结果作如下报道。
1、资料与方法
1.1、资料来源 选取 2015 年 1 月至 2017 年 10 月本院静脉药物调配中心执行的配液医嘱 1246370 条，药师审核发现2018 条不合理医嘱。
1.2、方法 参照药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》、《459 种中西药注射剂配伍变化及临床应用检索表》、17 版《新编药物学》及《临床静脉用药调配与使用指南》对不合理医嘱原因进行分析，在与医师进行有效沟通后，对不合理医嘱进行针对性干预。
2、结果
2.1、药物用法用量不合理 776 条( 38.45% ) ，包括头孢菌素类药物用药过量、克林霉素或利巴韦林浓度过高、长春西汀或氯化钾浓度超量等。
2.2、溶媒选择不合理 456 条( 22.60% ) ，包括多烯磷脂酰胆碱与含水电解质溶液混合、青霉素与葡萄糖溶液混合、硫辛酸与葡萄糖溶液、林格氏溶液或其他可能与硫基或二硫键起反应的溶液混合、卡铂与氯化钠溶液混合等。
2.3、配伍禁忌 207 条( 10.26% ) ，包括维生素 C 注射液与维生素 K1 注射或液胰岛素注射液配伍、维生素 B6注射液与地塞米松磷酸钠注射液后复方氯化钠注射液配伍、头孢曲松钠与含钙溶液配伍、红霉素与酸性溶液配伍、电解质溶液与脂肪乳配伍等。
2.4、超说明书用药 183 条( 9.07% ) ，包括给药途径超说明书，如金葡素注射液应为肌内注射，但临床实际给药途径为静脉滴注; 给药剂量超说明书，如盐酸氨溴索说明书中表明 12岁以上儿童及成人，1 次 15mg，1 日 2 ～ 3 次，缓慢静滴，部分严重病例可增加至 1 次 30mg，1 日 2 ～ 3 次，但临床实际用药为 1 次 150mg，1 日 2 次; 如七叶皂苷钠注射液的最大剂量为1 日 20mg，加大剂量使用会有急性肾功能衰竭或严重静脉炎发生，而本院应用中多发现静脉炎; 如硫普罗宁注射液应为 1次 0.2g，1 日 1 次，静滴，但临床实际给药为 0.2g，1 次 0.2g，1日 2 次，静滴，且存在溶媒选择不当的情况; 药物选择不当，如给某外伤入院孕妇开具吡拉西坦注射液等。
2.5、医嘱录入错误 135 条( 6.69% ) ，包括未组成医嘱、输入数量错误及医嘱执行时间录入错误等。
2.6、联合用药不合理 121 条( 6.00% ) ，包括顺铂与硫辛酸注射液联用、顺铂与紫杉醇联用、亚胺培南-西司他丁钠与维生素 C 注射液或碳酸氢钠注射液联用等。
2.7、给药途径不合理 79 条( 3.91% ) ，如肝素钠本为封管用却选成静滴; 注射剂误为口服; 非静注药物出现在静滴医嘱中。
2.8、重复给药 61 条( 3.02% ) ，包括门冬氨酸钾镁注射液与氯化钾注射液联合给药、美罗培南与头孢哌酮钠/舒巴坦联合给药等。
3、干预方法及结果
3.1、干预方法 ①通过电话或书面形式通知医师修改医嘱;②通过护士代为转告医师修改医嘱; ③若存在无法与医师取得有效联系的情况则暂缓医嘱调配; ④建议医师在使用新药前仔细阅读说明书，医嘱开立后再次核对配伍、剂量、频次、溶媒、给药途径等; ⑤针对不合理医嘱进行定期统计，并及时反馈至临床科室备用。
3.2、干预结果 经同步有效干预后，不合理医嘱的检出率下降 64.63%，多数医师均可接受药师审核结果并修改医嘱。
4、讨论
药师对医嘱实施干预已成为规范合理用药的重要手段，通过药师对不合理医嘱实施同步干预不仅利于规范合理用药，同时也可降低医疗风险，减少医疗纠纷〔4〕。
本研究针对 2015 年 1 月至 2017 年 10 月本院静脉药物调配中心执行的配液医嘱 1246370 条进行药师审核，结果发现 2018 条不合理医嘱，分析其原因发现，主要以药物用法用量不合理、溶媒选择不合理、配伍禁忌为主，其中药物用法用量不当主要以超剂量使用为主，故在针对此类医嘱审核时需谨慎。溶媒选择不合理仅次于药物用法用量不合理，其不仅会影响药物发挥治疗效果，且可使得药物降效或发生反应，因而临床用药过程中应重视药物的溶媒选择，如青霉素、硫辛酸注射液宜以氯化钠注射液为溶媒，纯中药制剂宜以 5% 葡萄糖注射液为溶媒〔5，6〕。配伍禁忌，指的是两种以上药物混合使用或制成制剂出现的体外相互作用，产生药物水解、中和或破坏失效等现象，其可表现出肉眼不可见理化性质改变或产生气体、沉淀、浑浊、变色等〔7〕。因而在临床应用过程中医生应明确药物相关配伍，以提升医嘱开立合理性及准确性。本研究通过药师同步审核干预后发现不合理医嘱的检出率下降64.63% ，多数医师均可接受药师审核结果并修改医嘱，说明实施药师审核干预可有效降低不合理医嘱的开具率，提升临床用药效果。适时调配干预及有效沟通是及时发现不合理医嘱、协助医师进行医嘱修改、保障患者治疗效果的有效手段。
本研究认为在针对特殊人群的用药过程中，应严格限制用药以降低医务人员职业风险，特别是儿童用药，若药物说明书中明确规定儿童用药剂量，应严格执行说明说，防止用药剂量过多产生不良事件〔8〕。针对部分超说明书使用情况，若有充分循证医学及药学依据且经临床长期使用确认其安全性的，可在医院允许及患者知情同意的情况下进行给药。
综上所述，药师审核静脉用药医嘱可明确不合理医嘱类型进行针对性同步干预，利于提升临床用药合理性。
参考文献
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