摘 要:从20世纪20年代起,英国地方政府为满足地方医疗需求,改组济贫法医院为市立医院,市立医院由此兴起.进入20世纪40年代后,随着国有化潮流的兴起,市立医院逐渐转型成为国有医院.市立医院的兴起和转型,是英国社会变迁和政府职能扩张综合作用的结果.在兴起和转型的过程中,市立医院对传统医疗机构的弊端进行革新,构建起向全体民众提供服务的医疗体系,为英国国民健康服务体系的建立提供了坚实基础.
关键词:英国; 市立医院; 20世纪; 国民健康服务体系;
作者简介: 李文慧,南京大学历史学院博士生,主要研究方向为英国史.;
医院是救死扶伤的机构,19世纪以来,作为现代工业文明发源地的英国,涌现出各类医疗机构:既有政府统一管控的济贫法医院,也有慈善资本主导的志愿医院.20世纪初,为进一步解决地方民众医疗服务需求,英国各地逐渐兴起了一种新型医疗机构,即市立医院(Municipal Hospital).市立医院脱胎于济贫法下的基层医疗机构,终结于国民健康服务体系(National Health Service)下的国有化医院,其存续时间并不长,但其历史地位值得关注.对于20世纪英国市立医院的历史沿革及影响,国外学界已有一定的研究,但学者的立场却存在差异:列文、鲍威尔等人认为,市立医院缓和了医疗资源地区分布不均的状况,成效卓著;1埃克斯坦等人认为,市立医院加剧了医疗资源的不平等,收效甚微;2威廉姆斯等学者则持折中性评价,认为市立医院优缺点同样明显.3国内学界相关研究较为薄弱,相关论文聚焦于英国医院国有化进程中的志愿医院转型,4而对市立医院的演进历程及其历史地位缺乏关注.有鉴于此,本文将分析19世纪末20世纪初英国医疗市场的变化及困境,考察市立医院在20世纪的兴起以及战后转型,揭示市立医院在国民医疗体系中的作用,以加深学界对于现代英国医院发展进程的总体认识.
一、传统医疗体系的困境
19世纪以来,随着工业化带来的经济发展与社会进步,英国民众在物质生活得到极大满足的同时,日益关注自身健康及医疗服务问题.除了少数能够承担私人医生高昂费用的上层人士,大部分民众需要求助于医疗机构的帮助,医疗服务市场日趋繁荣.在19世纪下半叶,医疗服务供给主体主要分为两大类:一类是济贫法医院(Poor Law Infirmary),属于政府监管下的济贫法体系,由监护人委员会(Board of Guardians)安排病人入院;第二类是志愿医院,属于民间慈善资本捐助成立的医疗机构,多由认捐人根据捐助额推荐病人入院.在入院资格上,两者都需要相关人员推荐方能入院,普通患者缺乏自主权.到19世纪后半叶,随着人口的增加以及医疗服务需求的增长,传统医疗体系陷入困境,难以满足民众日益多元化的医疗需求.社会改革家认识到,政府应通过强化公共服务职能方式,给予全体民众求医的体制保障,医疗机构改革迫在眉睫.
首先,济贫法医院的功能不能满足民众日益增长的医疗需求,其在医疗体系中的作用日益衰微.19世纪30年代以来,济贫法医院坚持为符合资格的"贫民"服务,这实际上过于强调收容救助属性,而淡化了治疗功能.根据1834年《济贫法修正案》(Poor Law Amendment Act 1834)规定,各地济贫法医院仅对贫民开放,而其他病人则被拒之门外.在济贫法医院内,人们更多因贫而至,却非因病而往.据此,民众呼吁政府放宽济贫法医院的准入机制,为更多病人提供医疗服务.例如,米尔路医院(Mill Road Infirmary)主管认为,济贫法体系所提供的医疗服务无法满足民众需求,至少在急诊病例(工伤、交通事故等)方面,应不论贫富接受所有患者.519世纪80年代以后,尽管普通民众入院门槛有所降低,6但济贫法医院仍属于传统济贫法体系下的救助机构,以照顾和看护功能为主,其治疗属性并不明确.至20世纪初,济贫法医院改革事宜尽管被屡次提及,但均未能取得重大突破.这是因为:一方面,对于民众放宽准入资格的诉求,当局始终坚持保留特定的"贫民"(Pauper)身份,以降低济贫支出;另一方面,在19世纪末医学专业化和医生职业化的大潮中,济贫法医院以收容救助为主的功能属性,已不能在医疗层面充分发挥公共服务职能.
其次,志愿医院受制于经费,发展严重迟滞.志愿医院是由慈善资本支持,服务于底层民众的医疗机构,历史上曾凭借优越的软硬件条件名噪一时.但由于19世纪末医疗需求激增,诸多志愿医院出现严重财政问题,乃至处于破产边缘.7为缓解财政赤字,一些医院不得不减少床位供应:盖伊医院1887年裁撤150张病床,伦敦热病医院则被迫遣散病人,暂停经营.8可见,由于受制于民间资本,志愿医院时常出现"不具备足够的病床以接纳城市患者"的局面.9此外,在志愿医院,医生还会根据个人兴趣和教学需要挑选病例,"希望治疗不同寻常的病例,尤其是可以证明他们医术水平的可治愈的病例,而不是会暴露他们缺点的病例".10例如,伦敦医院、拉德克利夫医院、赫里福德综合医院等都曾发布声明:不接受孕妇、七岁以下儿童(骨折、手术等除外)、传染病患者、慢性病患者或被认为患有不治之症的患者.由此,很多普通病患无法进入志愿医院享受医疗服务.
再次,地方政府的公共服务职能在解决城市发展问题中日益强化,确立对当地医疗机构的管理权成为改革的新目标.19世纪中后期,城市化和人口聚集带来的公共卫生问题突出,政府势必进一步发挥公共服务职能,承担对于社会事务的治理责任.19世纪70年代以后,新成立的机构"地方政府委员会"(Local Government Board)负责管理基层社会事务,地方政府对于本地事务的管辖权得以进一步加强.但在医疗服务领域,济贫法医院的掌控权仍由监护人委员会掌控.当时就有医院主管从专业化角度提出,应由地方政府管理济贫法医院:"由地方政府管理医院,能够更好地在各机构间分配病人、增加医护人员,以及为医疗专业发展创造机会."11英国民众也希望政府全面接管医疗机构,使其能够"免受济贫审查的同时,享受政府提供的免费医疗服务".12社会各界的诉求,使英国政府开始考虑构建面向所有公民的医疗服务体系.1919年,英国成立卫生部,首任卫生大臣克里斯托弗·艾迪森(Christopher Addison)提出:"与照顾和治疗病人相关的服务不应作为济贫法的一部分,而应作为国家卫生服务的一部分."13至此,摆脱传统济贫法医疗救助体系的桎梏,建立惠及各地民众的新型医疗机构,成为地方政府医院的改革新目标.
总之,到20世纪初,英国社会就医院改革已达成共识,即改组传统济贫法医院,建立由地方政府主导的新医院,为各地民众提供全方位的医疗服务,这一改革共识推动了市立医院的兴起.
二、从济贫法医院到市立医院
正是在英国社会各界的改革共识下,从20世纪20年代起,英国各地方政府对济贫法医院进行重大改组,旨在建立惠及全民的医疗机构,市立医院逐渐在各地兴起.
英国第一所市立医院诞生于约克郡的自治市布拉德福德(Bradford).19世纪末,布拉德福德作为新兴工业城市,当地居民多为工人阶级.由于缺乏富有的捐赠人,民间慈善资本匮乏,当地志愿医院发展陷入困境.布拉德福德皇家医院(Bradford Royal Infirmary)作为当地唯一的全科医院,仅有215张病床,大量患者在候诊名单上,等待进入医院.建于1850年的圣卢克医院(St.Luke Hospital)属于济贫法体系下的医疗机构,设有1700张病床,其中600张为空床位,却只能服务于济贫院中的贫民.面对医疗资源空置,而大量病人却无处求医的窘境,1919年,布拉德福德卫生官约翰·布坎(John Buchan)提议市议会接管济贫法医院.在布坎的推动下,1920年4月1日,地方政府从监护人委员会手中接管了圣卢克医院,改称为"布拉德福德市立全科医院"(Bradford Municipal General Hospital).在改变医院名称的同时,布坎宣告了改革目标:"布拉德福德需要的是一家全科医院,它应拥有专业医疗人员,由专职医生、外科专家以及会诊医生为病人服务."14据有关档案记载,布拉德福德市立全科医院的成立,缓解了当地病床供应不足局面,入院人数从1920年的3894人增加到1929年的6915人;当地有75%的外科手术病例和90%的医疗病例由布拉德福德市立全科医院提供.15布拉德福德市立全科医院的成功经验,随后在英国其他地区推广开来.
布拉德福德市议会重组济贫法医院的成功实践,开启了市立医院兴起的新时代.1929年,国家以立法形式确立了地方政府掌管地方医疗机构的具体职权,议会颁布了《地方政府法》(Local Government Act 192916),授权各地方政府负责济贫法医院改组与市立医院兴建事宜.法案核心内容主要有两方面:第一,废除济贫法管理机构,将其职能移交给地方当局:"在指定日期,除本法规定的特例以外,每一个济贫法当局的职能将移交给所在济贫区域内的郡议会或自治市议会."16第二,授权公共卫生委员会接管济贫法医院,并在此基础上成立市立医院:"在本法规定的范围内,各郡、市议会应负责实施医院住院事宜."16《地方政府法》的出台,在某种程度上宣告了济贫法医疗体系的终结,地方政府得以接管济贫法医院,将服务群体由需要资格认定的"贫民"拓宽至全体民众.法案开启了地方政府干预医疗服务的进程,是国家通过行使立法、行政职能改革医疗机构的一次积极探索.
法案颁布后,各地纷纷采取行动:1931年4月,伦敦郡议会(London County Council)接管了77家济贫法医院,包括37202张病床、760名医生和11000名护士.17至1932年4月为止,英格兰和威尔士的自治市共接管了76家济贫法医院.如在莱斯特,地方政府接管了北埃文顿济贫法医院,改名为莱斯特市全科医院(The Leicester City Genera Hospital).当地医疗官米利亚德(C.K.Milliard)表示:"济贫法医院已经被卫生部批准改造为市立医院,它将作为一流的全科医院处理各种类型的疾病、治疗和手术……而不像以往济贫法医院那样以接受老年人和体弱者为主."18
在地方政府统一调控下,原有医疗资源得到充分整合和优化配置.以最能反映医疗服务水平的病床数量来看,市立医院在全国范围内取得了巨大成功:1931年,市立医院病床数量共12.14万余张;1939年上升至39万张,占英国总床位总数的66.8%.19从医院所配置的医护人员来看,市立医院配置更为充足:1938年,市立医院每百张床位平均有30名护士和2名医生,而与此同时,未改组的济贫法医院每百张床位平均只有21名护士和1名医生.20由此可见,市立医院无论是在病床数量,还是在医务人员配置方面,都显著地促进了当地医疗服务的普及.
总的来说,市立医院的兴起,改善了传统济贫法体系下医疗服务不足的状况,很大程度上满足了民众到医疗机构中看病求医的专业需求.正如1933年伊斯特市议会报告中指出的,市立医院的出现使传统济贫法医院的社会功能发生了根本改变,使之"从人们因贫穷而去的场所到人们因生病而去的医院".21市立医院的成功实践表明,地方政府管理基层医疗机构的方案切实可行.英国惠及全体国民的医疗服务体系的制度基础至此已初步具备,而影响力更大的医疗改革方案呼之欲出.
三、从市立医院到国有医院
市立医院系统在各地方政府的主导下取得了巨大成功,但仍存在着地区差异和医疗资源分配不均等问题,这些问题在20世纪三四十年代尤为突出.在试图解决这些问题的改革方案中,各方势力之间充满分歧和争议.二战后,在国有化浪潮推动下,工党政府颁布了《国民健康服务法》(National Health Service Act 1946),构建起惠及全民的医疗服务体系,而市立医院正是在这一宏观背景下完成了国有化转型.
1941年,英国卫生部成立调查小组考察各地医院,其调查报告指出了市立医院存在的问题,主要有两点:第一,各地市立医院医疗服务水平因经济、社会发展水平的差异而参差不齐.当时议会辩论指出:"在某些地区能够发现一些高质量的市立医院,而在另一些地区,市立医院意味着绝望."22第二,市立医院带有浓厚的地方自治特征,患者异地就诊存在困难.由于市立医院的成立与运营来自地方税收并由地方政府管辖,因此只接受本地居民,而对于有需要的异地病患,院方则"有权拒绝".23由此可见,市立医院系统存在较大的区域性和差异性,以各级政府为主分散运营本地医院的模式已难以给予全民公平、充分的医疗照顾,同时也不符合现代国家医疗体系构建的整体需求.于是,为了解决实践中暴露的问题,在中央政府的统一调控下,市立医院的转型之路开始了.
在市立医院转型进程中,出现了中央派与地方派之间的博弈.中央派主张将市立医院全面国有化.卫生大臣安奈林·比万(Aneurin Bevan)在向内阁提交的报告中指出,应统一全国医院系统的财政制度,使其脱离地方政府的控制.24比万认为,地方主义阻碍构建全民平等、统一医疗服务体系的目标,只有由中央财政拨款,从根本上排除地方政府对医院体系的影响,才能实现社会医疗资源的平等分配.比万的方案得到医学界的支持,皇家内科医师学会主席查尔斯·威尔逊(Charles Wilson)认为:"统一管理医院、消除医院之间的差异,是实现全国卫生服务的关键."25而医院国有化政策是解决市立医院地区差异问题的最佳方案.
但在地方派看来,市立医院仍具有生命力,地方政府应继续掌管市立医院,现有的管理模式不应被颠覆,并应以此模式为中心构建全国医院管理体系.伦敦郡议会议长赫伯特·莫里森(Herbert Morrison)根据当地经验,认为医院在地方政府管理下更具效率,能在人员、技术和设施的供给方面予以充分保障.26社会主义医学会(Socialist Health Association)主席萨莫维尔·黑斯廷斯(Somerville Hastings)认为,医疗服务应由地方政府管理,并通过地方卫生中心开展工作.
中央派的改革方案具有明显的国有化特征,而地方派的主张则带有地方自治倾向.中央派与地方派争论的本质是关于市立医院归属权之争,这场博弈背后反映出的是中央集权与地方自治之间的对立.在双方博弈过程中,民意起到了重要作用:尽管地方政府坚持医疗服务属于地方自治范畴,不愿意中央政府来插手;但中央派的医院国有化方案却得到了绝大多数民众的支持,这种民意在一定程度上促进了地方派立场的软化.最终,在比万的坚持下,两派之间就市立医院的转型即国有化达成共识:地方政府同意交出市立医院,但要求在即将成立的区域医院委员会(Regional Hospital Boards)中保证地方政府代表的席位,以及地方政府参与医疗服务的管理和决策权.27正是基于这样一种共识,作为英国福利国家基石的《国民健康服务法》终于出台了.
1946年5月,《国民健康服务法》在议会两院获得通过.法案规定由中央政府接管市立医院:"在指定日期前,将所有属于地方政府的医院,以及地方政府用于提供医院或确保住院的、未经当局授权的资产和责任,都将移交和授权给卫生大臣."28据此,英国所有市立医院被收归国有,由中央政府统一管理,医疗服务进入全面国家干预时代.不过,为平息地方派的不满,中央派也做出了让步.例如,1946年法案"授权地方政府建立和管理健康中心,其职责为:提供全科医疗服务、牙科服务、药物服务、门诊服务以及地方卫生当局需要或有权提供的任何服务".28由此可见,在市立医院国有化的进程中,国家在整合医疗资源、进行统筹管理的同时,也充分保障了地方政府和相关团体的利益和诉求,并未片面、武断地否定它们在医疗服务体系中的地位,使之得以继续在国民医疗体系中为提高民众健康水平发挥积极作用.
《国民健康服务法》于1948年开始实施.7月5日,比万在特拉福德市立医院(Trafford General Hospital)交接仪式上,从兰开夏郡议会接过了象征市立医院所有权的钥匙,英国建立起第一家国有医院,由此开启市立医院国有化进程.29此后,英格兰和威尔士共计1545所市立医院被收归国有,由14个区域医院委员会、377个医院管理委员会负责管理.伦敦的98家市立医院被分散到四个区域医院委员会中.30其他地方的市立医院,也逐渐转移到所属的医院委员会管辖之下.随着市立医院的国有化转型,英国基层医疗机构也结束了各自为政的历史,走向了由国家统一管理的新阶段.
市立医院是英国从有限的社会救济向全面福利国家过渡期间的产物,它上承济贫法体系中的基层医疗机构,下启惠及全民的国民健康服务体系,在满足民众需要、提高医疗服务水平方面发挥了重要作用.透过市立医院的兴起与转型,可以看出英国医疗服务体系经历着与时俱进的变化,而推动这种变化的动力,在于中央政府公共服务职能的扩张.从对医院管理的有限参与到全面接管医院,中央政府在医疗服务领域的干预不断增强,使英国最终走向了为全民提供免费医疗服务的医院国有化道路,从而在西方世界首开福利国家之先河.
注释
[1]A.Levene,M.Powell and J.Stewart,"Patterns of Municipal Health Expenditure in Interwar England and Wales",Bulletin of the History of Medicine,Vol.78,No.3(Fall,2004),pp.635~669;A.Levene,M.Powell and J.Stewart,"The Development of Municipal Hospital care in English County Boroughs in the 1930s",Medical History,Vol.50,No.1,(Jan.2006),pp.3~28;A.Levene,M.Powell,et al,Cradle to Grave:Municipal Medicine in Interwar England and Wales,Bern:Peter Lang,2011.
[2]H.Eckstein,The English Health Services,Boston:Harvard University Press,1958;C.Webster,Problems of Health Care:The Health Service before 1957,London:HMSO,1988;R.Lee,"Uneven Zenith:Towards a Geography of the High Period of Municipal Medicine in England and Wales",Journal of Historical Geography,Vol.14,No.3(Jul.1988),pp.260~280.
[3]C.Williamson,"To Remove the Stigma of the Poor Law:the'Comprehensive'Ideal and Patient Access to the Municipal Hospital Service in the City of Glasgow,1918-1939",Journal of the Historical Association,Vol.99,No.334(Jan.2014),pp.73~99.
[4]刘成、白爽:《安奈林·比万与英国医院国有化改革》,《历史教学》(下半月刊)2015年第9期;白爽:《20世纪英国志愿医院慈善资本的变化与衰落》,《史学集刊》2019年第5期;白爽:《1948年英国医院国有化改革的影响及启示》,《历史教学》(下半月刊)2019年第12期.
[5](1)B.Abel-Smith,Hospital,1800-1948,London:Heinemann,1964,p.206.
[6](2)1883年《疾病预防法》(Diseases Prevention Act 1883,46&47 Vict.c.35)取消了济贫法医院中非贫民的入院限制,但仅限于伦敦及周边的大都会地区.
[7](3)据统计,1919年至1920年,全英700家志愿医院中有411家医院处于赤字状态.参见:S.Cherry,"Before the National Health Service:Financing the Voluntary Hospitals,1900-1939",The Economic History Review,Vol.50,No.2(May.1997),pp.305~326.
[8](4)Vivienne Walters,Class Inequality and Health Care:The Origins and Impact of the National Health Service,London:Croom Helm,1980,p.50.
[9](5)W.M.Frazer,A History of English Public Health,1834-1939,London:Williams&Wilkins Co.,1950,p.301.
[10](6)Report of the Committee on Metropolitan Hospitals,Vol.13,London:HMSO,1891,p.430.
[11](7)G.Rivett,The Development of London Hospital System 1823 until 2019,London Hospital System,1986.March 2015.http://www.londonhospitalsystem.com/defining_problems_and_debating_s.html#Financing the hospitals.
[12](1)R.Hollingsworth and E.J.Hollingsworth,"Differences Between Voluntary and Public Organizations:The Behavior of Hospital in England and Wales",Journal of Health Politics,Policy and Law,Vol.10,No.2(Summer 1985),p.383.
[13](2)R.F.Minney,Viscount Addison:Leader of the Lords,London:Odhams Press,1958,p.166.
[14](3)T.Willis,"The Bradford Municipal Hospital Experiment of 1920",in D.S.Lucey and V.Crossman,eds.,Healthcare in Ireland and Britain from 1850:Voluntary,Regional and Comparative Perspectives,London:Institute of Historical Research,2014,p.140.
[15](4)Ministry of Health Minute,Wrigley to Macewen,13 January 1931,NA MH 66/477,p.43.
[16](5)(6)Local Government Act 1929,19 Geo.5.ch.17.
[17](7)R.Coleman and W.A.Daley,"The Development of Hospital Services with Particular Reference to the Municipal Hospital System to London",Proceedings of the Royal Society of Medicine,Vol.35,No.11(Sep.1942),pp.741~752.
[18](1)J.Welshman,Municipal Medicine:Public Health in Twentieth-Century Britain,Bern:Peter Lang,2000,p.76.
[19](2)R.Pinker,English Hospital Statistics,1861-1938,London:Heinemann,1966,pp.49~50、61.
[20](3)R.Hollingsworth and E.J.Hollingsworth,"Differences Between Voluntary and Public Organizations:The Behavior of Hospital in England and Wales",Journal of Health Politics,Policy and Law,Vol.10,No.2(Summer 1985),p.383.
[21](4)A.Levene,M.Powell and J.Stewart,"The Development of Municipal General Hospitals in English County Boroughs in the 1930s",p.4.
[22](5)Fred Messer,Hansard,(House of Common),Vol.398,17 March 1944,col.448.
[23](6)A.Daley,"British Hospital as They Were Before 1948",British Medical Journal,Vol.2,No.5201(Sep.1960),p.763.
[24](7)Ministry of Health,National Health Service Bill:The Future of the Hospital Services,CP(45)205,London:HMSO,1945,p.3.
[25](8)M.Rintala,Creating the National Health Service:Aneurin Bevan and the Medical Lords,London:Frank Cass,2003,p.117.
[26](1)H.Pelling,The Labour Government,1945-1951,London:Macmillan,1984,pp.104~106.
[27](2)Sidney Marshall,Hansard,(House of Common),Vol.420,30 April 1946,col.50
[28](3)(4)Ministry of Health,National Health Service Bill.Summary of the Proposed New Service,1945-1946,Cmd.6761,London:HMSO,1946,pp.3~4、20~25.
[29](5)BBC,"Trafford General:Where It All Began",3 July 2008.http://www.bbc.co.uk/manchester/content/articles/2008/07/03/nhs60_t rafford_general_hospital_feature.shtml.
[30](6)B.Abel-Smith,Hospital,1800-1948,London:Heinemann,1964,p.489.