摘 要： 本文通过对叙事医学的国内外研究现状的梳理，探讨了叙事医学在老年护理、老年慢病管理以及老年临终关怀中的重要作用，并从融入日常诊疗、营造机构学习氛围、融入医学生职业教育三个方面进一步探索了叙事医学融入老年医疗照护实践和教育的路径。文章最后讨论了我国叙事医学融入老年医疗照护所存在的困境，并对未来叙事医学融入老年医疗照护的研究和实践提出了建议，以期为相关研究提供参考。
关键词： 叙事医学; 老年医疗照护; 老年患者;
Abstract： This paper explores the important role of narrative medicine in aged care, elderly chronic disease management and elderly hospice care by combing the research status at home and abroad and combining the physiological and psychological characteristics of the elderly population. And it further explored the path of integrating narrative medicine into the practice and education of geriatric medical care from three aspects: integrating into daily diagnosis and treatment, creating an institutional learning atmosphere, and integrating into the professional education of medical students. Finally, it puts forward the dilemma of the integration of narrative medicine into the elderly medical care in China, and puts forward some suggestions for the research and practice of future narrative medicine into the elderly medical care, in order to provide reference for related researches.
Keyword： narrative medicine; elderly medical care; senior patients;
习近平总书记在党的十九大报告中提出，积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展[1]。我国自1999年进入老龄化社会以来，失能和半失能的老人增多，这些老人成为了一部分数量不可小视的被看护群体。老年患者因自己身体机能的衰退和社会地位的变化，且部分老年人由于长期经受病痛的折磨，在接受治疗时心理需求变得比一般年轻患者更为复杂。因此，在为老年患者治疗的过程中，医务工作者应该为其提供更加人性化的照顾，不仅要关注老年患者的疾病，也应关心老年患者的疾病体验和社会境遇，完成从“以疾病为中心”的诊疗模式到“以患者为中心”的诊疗模式的转变。
叙事医学的核心为共情与反思，以倾听关注患者为开端，通过吸收、解释、回应患者的故事和困境，来为其提供充满尊重、共情和生机的医疗照护。这种诊疗模式有助于医务人员在对老年患者提供医疗照护活动中，提升对患者的共情能力、职业精神、亲和力，并对自我行为进行反思。医务人员在诊疗的过程中与患者形成一个感知病痛的共同体，成为共同对抗疾病的伙伴[2]。其主要方法为叙事阅读和反思性写作。目前叙事医学已运用在西方部分国家的老年患者诊疗中，例如部分西方的医院将老年患者的叙事时间作为诊疗时间的一部分，为老年患者个性化诊疗方案的制定提供依据[3]。
1、 国内外叙事医学研究与实践现状
1.1、 国外叙事医学研究现状
叙事医学是美国哥伦比亚大学长老会医院内科医生、文学学者丽塔·卡伦 （Rita Charon）于2001年在《叙事医学：形式、功能和伦理》一文中首次提出，标志着文学与医学进入了叙事医学的时代。随后丽塔·卡伦又发表了《叙事医学》一文，并对其定义再次进行了阐述：医务人员通过对患者的故事进行认知、阐述、吸收，同时为之感动[4]。目前国外的叙事医学基本集中在叙事医学训练、反思性写作、医疗团队的效率等实践应用方面。在2009年的调查中，美国129所医学院校中有106所开设了人文医学课程，其中59所将某种形式的叙事医学开设成了必修课程[5]。这说明了叙事医学在医学生教育方面受到了一定程度的重视。近年来，叙事医学实践在美国已延伸至退伍军人、囚犯工作、临终关怀、姑息治疗、创伤治疗、长期老年照护、精神疾病患者的照护等众多领域中，这也证明了叙事医学在临床方面有着强大的实践性。
1.2、 国内叙事医学研究现状
在国内的研究中，杨晓霖在出版的《美国叙事医学课程对我国医学人文精神回归的启示》中详细地介绍了叙事医学的定义以及框架；王一方也在《临床医学人文：困境与出路——兼谈叙事医学对于临床医学人文的意义》中详细介绍了叙事医学中的平行病历、临床叙事等方面，说明了叙事医学在我国医学人文中具有巨大的活力。王一方之后又在《整合叙事医学与循证医学的可能与不可能》中提出将叙事医学与循证医学“二者并存”[6]。此外，叙事医学主要学术阵地是以《医学与哲学》杂志为核心的医学人文综合期刊，虽然国内已经有部分医院或医学院校开展了叙事医学的相关实践项目，并取得了一定成果，但相关成果未得到足够的推广，叙事医学仍处于小范围实践和理论倡导阶段[7]。
2 、叙事医学在老年医疗照护的作用
叙事医学诊疗模式作为对现代医学的补充，其价值被许多临床工作者和科研人员所看重。在国内，虽然叙事医学不是主流的诊疗模式，但还是在老年患者的诊疗中开展了一些相关实践项目，其研究基本集中在老年护理、老年慢病管理、老年临终关怀三个方面。
2.1、 叙事医学在老年护理中的作用
据调查，由于生理机能的衰退和社会地位的改变，部分老年患者变得压抑，负面情绪增多，情绪调节能力降低，从而引发老年患者的心理问题[8]。在老年患者的治疗过程中，护士往往是这个过程中他们最经常接触的人员，老年患者一般的病情诉求或对病痛的倾述较多都是面向护士，因此护士往往也比医生更容易发现他们的心理需求。因此，将叙事医学融入老年护理具有可行性。
在改善生理指标方面，高芳等[9]在研究中发现通过叙事护理干预的患者其FPG、2 h PG、Hb A1c明显低于常规护理组，有助于病情的恢复；李娟等[10]在实验中发现老年冠心病便秘焦虑患者在叙事护理的干预下大便次数、大便性状都明显优于对照组。
在提高护士人文关怀能力方面，赵文雅[11]发现经过叙事医学模式的培训后，老年病房的护士不单单只关注疾病的情况，同时更能注意到患者的心理需求。这样能有效缓解患者的心理障碍，并建立相互信任的护患关系，提高人文关怀满意度。程艳[12]认为，叙事医学可以帮助护士提升人文素质，为护理人员营造一个人文唤醒和修炼的环境。让实现现代护理中的人文回归具有可操作性，并激发护理人员与患者的共情。引导患者及其家属正确疏泄情绪、正视对疾病的认知，以达到创伤后快速成长，促进疾病康复。
在慰藉老年患者方面，姜安丽[13]认为叙事医学可以帮助护理人员通过倾听患者的故事来见证患者及其家属的疾病境遇和心灵疾苦，从而与其结成目标一致的利益共同体，有助于治疗的开展。刘燕霞等[14]在研究中发现在老年护理的过程中采用叙事医学护理干预，能提高临床疗效，缓解患者的负性情绪，增加了患者的幸福度，叙事医学具有临床推广应用价值。
2.2、 叙事医学在老年慢病管理中的作用
当前，大部分老年人患有慢病，长期的病痛折磨与负担治疗费用的经济压力使得老年患者生活压力加重、生活质量下降，这极大地提高老年抑郁症的发病率。同时心理问题也会反过来影响治疗效果，导致恶性循环[15]。朱建勋[16]认为超过半数的老年人患有超过三种以上的慢病，这些慢病不仅影响着老年人的身体健康，也影响着他们的心理健康。而叙事医学作为通向患者的桥梁，可以给予老年病患者一个情感宣泄的途径。
首先，在舒缓患者心理压力方面，李志荣[17]认为通过具有叙事能力的医生可以运用叙事的方式倾听老年患者对疾病的态度，观察老年患者的情绪变化，老年患者通过对病痛的倾述发泄出负面情绪，从而使痛苦得到缓解，提高对生活的自信心，减轻了自己的心理负担。
其次，在老年患者健康教育方面，朱小玲等[18]研究发现可以通过叙事医学的教育帮助医生了解并改善糖尿病患者的疾病观，引导患者改变其生活方式，提高患者依从性。医生在了解患者的顾虑以及期望后，可联系家属设计针对性的治疗方案，与家属共同提供老年患者所需要的支持。
最后，在与老年慢病患者沟通方面，在付世欧等医生[19]通过平行病历的写作将叙事医学的理念融入到医生常规循证诊疗当中，并通过与患者的半结构式访谈增加了医患之间的互动。再根据患者的认知程度对疾病进行解释，促进患者对病情的认知。伴随着医患逐步建立起的相互信任的关系，老年患者对疾病治疗前景的担忧及对治疗方案的抵触可以减少。而所谓的平行病历，也就是为接诊的患者书写一份与普通病历迥异的人文病历，是叙事医学的重要组成部分，又称影子病历。医生通过患者对疾病的叙事走入患者的世界，重述疾病的故事，以医生主观的角度通过非教科书与非技术性语言书写患者的疾苦与体验，并对自身的诊疗行为进行反思。
2.3 、叙事医学在老年临终关怀中的作用
临终关怀是针对身患不可治愈疾病、生命期限不长的患者进行的身体、心理等全方位的关怀和照顾，使其能够以最小的痛苦来度过生命的最后时间。其目的是可以帮助患者坦然地直面死亡，让患者有意义、有尊严地度过生命的最后一段时光。死亡教育是临终关怀的重要组成部分。生命是一个从出生到死亡的过程，也是一个人的必经之路，同时也是一个不可逆转的客观规律。而我国目前缺乏科学的死亡观，传统的死亡观大多是赞美生而忌讳死的。大部分患者及其家属对死亡特别恐惧，通常会避而不谈，他们不敢正视死亡。当死亡来临时，患者及其家属会痛苦万分，这样的观念也影响了死亡教育的实施。
首先，在与老年临终患者沟通方面，贺劭丹等[20]认为叙事医学模式下的临终关怀强调老年人的价值与尊严，引导医生与患者认识并深入思考死亡的本质，帮助患者提供有效的心理支持，使其从容地面对死亡。此外，刘颖颜[21]认为，医务人员可以通过叙事医学沟通模式来与患者进行沟通，特别是面对伦理冲突时，倾听患者和家属的声音，尊重他们的选择，来做出最佳的伦理决定。使临终患者能够安适、平静、有尊严地走完人生最后历程，同时给予家属安慰与关怀，帮助其提高生活质量，有助于构建和谐社会。
其次，在病情告知方面，由于老年临终患者对自己病情拥有知情权，医务人员需要以一个合理的方式告知患者病情，但是一旦处理不好会引起医患纠纷。朱彤华等[22]认为，在日常的治疗中，通过倾听患者的故事了解他的社会地位、生活经历等，并根据在与患者沟通的过程中获得的信息对患者进行评估，同时与家属交流，在尊重家属意愿的前提下从而得到一个告知临终患者病情的最佳切入点。当患者知晓并理解了自己的病情，医患之间才能够真诚地沟通，从而产生心理的满足、精神的舒缓，提高自身的心理承受能力，最后坦然面对死亡。
最后，在死亡教育方面，王秋花等[23]认为，在面对临终患者的护理时，运用叙事医学的理论，主动与临终患者进行沟通，能让患者畅所欲言。而护士耐心倾听，加以坦然面对死亡的事例与患者交流，让患者明白死只是一个客观规律，应该从容地去面对死亡。同时通过与家属的叙事沟通，运用医学知识与人文知识和家属达成共识，做到安抚家属悲伤的情绪，使家属做好充分的心理准备，营造一个让临终患者感到有尊严的环境，让患者坦然走向人生的终点。
3、 叙事医学融入我国老年医疗照护的路径
3.1、 融入日常诊疗中
杨敬等[24]提出为老年患者建立“高龄外科多学科诊疗团队”，创立了高龄外科诊疗临床路径，并通过与老年患者半结构式访谈了解其医疗期望，以此在循证医学的基础上为老年患者制定个性化的医疗方案；朱小玲[18]在实践的过程中对糖尿病患者采用叙事医学模式进行健康教育，并通过集体教育、电话随访两种方式作为干预手段，并取得了不错的效果；邬宝珍等[25]提出在为心脏手术患者撰写平行病历之后可根据该病历形成一份健康教育处方，该处方以叙事的方式叙述术前准备、手术基本过程、术中需要配合及注意事项，术后加护病房治疗过程及注意事项，转回一般病房治疗过程及需要配合处，出院返家注意事项，心脏术后运动、活动及性活动注意事项等。
3.2、 营造机构叙事医学学习氛围
在老年医疗照护机构中，应注重老年医疗照护人员的叙事能力的培养。努尔比亚·吾素因[26]提出将叙事医学融入到医生日常培训中，要求医务人员书写平行病历，并定期开展叙事医学小组学习，以讲座、讨论的形式将叙事医学的研究和思考融入到医疗人员的日常学习中中。杨敬等[24]指出可由科主任带头撰写平行病历，全科医护人员共同参与，并将叙事医学病历书写纳入机构核心制度中，以及主治医师、住院医师培训章节，鼓励科室人员认真书写。推广和贯彻叙事医学，让叙事医学融入到老年医疗照护机构中每一个诊疗的细节当中，督促机构每个医务人员定期选择患者撰写平行病例，了解其所知、所感、所想，并升华为自身对患者的人文关怀。
3.3、 融入医学生职业教育中
习近平总书记在十九大报告中提出，要实施健康中国战略，深化卫生服务体制的改革，全面建立优质高效的医疗卫生服务体系[1]。要建立优质高效的卫生服务体系，提升医学生的人文教育水平，进一步促进优质医学人才的产生就显得尤为重要。因此，应对目前医学生教学模式进行改革。唐雯提出[27]可以从医学生基础教育、专业课程见习、临床实习三个阶段来对医学生进行叙事医学教育；朱婷婷等[28]指出在中低年级医学生必修的人文或思政课程中搭载叙事医学板块，培养其反思性写作、人际沟通等基本叙事能力。高静等[29]提出小班制的方式开展叙事医学课程，并通过让学生进行案例讨论、角色扮演、反思性写作的训练培养其沟通能力与叙事技能；王冬芮等[30]将叙事医学教育运用到医学生的实习过程中，在传统的教学中增加了书写文学作品的观后感，倾听患者围手术期的心声，书写反思性日记等环节，提高了学生的临床综合能力。
4 、困境及建议
进入21世纪以来，医疗技术迅速发展，部分医务工作者在诊疗过程中过于关注疾病而忽略了患者在就医过程中的对病情的倾述，忽略了社会和心理因素对其病情的影响，同时也以恢复患者身体机能为目的，忽视了患者的心理诉求，这成为了医患纠纷频发的重要原因之一。此形势下，叙事医学诞生并逐步发展了起来，这也是医学从“以疾病为中心”走向“以患者为中心”产物。在中国，老年人口速度增长过快，老龄化的问题逐步加重，使得老年人的生活压力不断增加，加上其身体机能的下降，身心健康受到了极大的影响，也让老年医疗照护的医务人员承受了更大的压力。因此，将叙事医学引入老年照护也有助于帮助他们从身心得到恢复。
4.1 、叙事医学融入老年医疗照护的困境
从上述文献可以看出将叙事医学融入我国老年医疗照护中的有着重要的实践意义，但我国引入叙事医学较晚，相关研究基本处于理论阶段，深入实践的研究较少，目前还存在着一些困境。
首先，经过研究发现，景雪冰等[31]采用便利抽样法调查了叙事医学相关知识的认知水平，超过一半的护士未接触或听说过叙事医学及相关知识，这也说明在护士群体中护士对叙事医学的认知较低，叙事医学目前还未普遍在国内发展起来。
其次，研究表明在我国医疗体系中医务人员普遍存在工作负担重、时间长、压力大等现状，而叙事医学的临床实践方式是通过与患者进行叙事沟通，根据沟通所得到的信息撰写平行病历，这需要医务人员投入更多的精力。
最后，医学院校对重理轻文，我国医学生的人文教育通常停留在教学阶段，注重理论教学，缺少医学生实践能力的培养。而在医学生课堂教学之后的见习、实习、规培、研究生教育中，人文教育也未能贯穿全程，导致了医学生人文教育与实践的融合不足，效果不佳。且当前叙事医学只是处于一个探索的阶段，还未在我国形成一个完整的教育体系，也只在部分院校以选修课的形式出现，未能真正走入学生的课堂。
4.2 、叙事医学未来融入老年医疗照护的建议
随着我国健康中国战略的实施，以及对老年医疗照护的重视程度逐渐增加，叙事医学融入老年医疗照护中的可行性也逐步提高。为了改善当前叙事医学所存在的困境，并根据老年医疗照护机构的特点来引入叙事医学，笔者认为老年医疗照护机构应做到以下几点：
其一，在提升机构内部叙事医学认知度方面，机构组织开展每周一次的叙事医学小组学习，以讲座、讨论的形式将叙事医学引入医疗团队中，定期举办人文关怀技能比赛，平行病例演讲比赛。此外，机构也可通过公众号定期为医务人员推送相关文章。
其二，在缓解医护人员压力、工作负担方面，机构可以将叙事医学融入到医务社工的培训中，在社工与老年患者的叙事交流过程中既可以帮助老年人发泄在诊疗过程中的负性情绪，也可以为医护人员后期治疗提供信息支持。
其三，在医学生职业教育方面，医学院校可在医学生早期基础教育中加入叙事医学板块，通过精细阅读、情景模拟、讨论等方式培养学生的沟通能力及反思性写作能力，为在未来临床实习阶段培养学生平行病历写作能力、共情能力奠定基础。
5 、结语
笔者相信在未来医学的发展中，叙事医学会在我国老年医疗照护中乃至整个中国卫生事业的发展中扮演着越来越重要的角色。随着叙事医学在临床实践的深入，叙事医学既可以通过叙事沟通帮助老年患者缓解复杂的情绪，也可帮助医护人员提高叙事交流能力。此外，叙事医学还可以培养医护人员的观察能力，提高他们的人文关怀能力，降低未来医患矛盾的发生率，推进医患关系的和谐发展，更好地为国家培养出技术高超、医德高尚的医学人才。
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