腰椎穿刺术 (以下简称腰穿术) 是临床上神经内外科患者常见的诊疗技术, 是颅内动脉瘤术后、脑出血微创引流术后及蛛网膜下腔出血的有效辅助治疗手段。腰穿术通过释放脑脊液可快速清除进入蛛网膜下腔的血液, 从而促进脑脊液循环恢复, 可减轻脑水肿及降低脑血管痉挛及迟发性脑积水的发生率。为达到上述治疗效果, 临床医生通常需要给患者进行连续几天的腰穿术, 这就要求给患者提供舒适、安全、有效的护理。教科书上要求腰穿术后患者需去枕平卧至少6 h, 主要是为了预防低颅压引起的头痛不适[1]。然而这一传统观点已经遭到质疑, 有研究表明, 腰穿术后头痛与体位没有必然的联系[2]。头痛是意识清醒患者的不适感, 而昏迷患者显然无此主诉;神经外科昏迷患者占很大比率, 而昏迷时间较长的患者往往需行气管切开术以利于呼吸道管理, 因而昏迷且气管切开的患者腰穿术后该采取何种体位值得探讨。去枕平卧位时间较长易引起压疮、食物反流等严重并发症[3], 而低坡卧位并定期变换体位能够有效降低上述并发症的发生率。本次研究选择我院神经外科收治的102例昏迷气管切开患者, 对比腰穿术后两种体位并发症的发生情况, 报道如下。
1、资料与方法
1.1、一般资料
采用便利抽样法选取我院神经外科2016年3月—2018年3月期间收治的102例昏迷气管切开需行腰穿术的患者作为研究对象, 随机分为2组。对照组52例, 男31例, 女21例, 年龄29岁~84岁, 平均年龄54.95岁, 其中高血压脑出血23例, 颅内动脉瘤20例, 颅脑创伤6例, 其他3例;观察组50例, 男31例, 女19例, 年龄24岁~80岁, 平均年龄57.89岁, 其中高血压脑出血22例, 颅内动脉瘤21例, 颅脑创伤5例, 其他2例。2组患者在年龄、性别、病种等方面无显着差异 (P>0.05) , 具有可比性。纳入标准:经家属知情同意参加本研究的昏迷患者 (GCS评分8分以下) , 气管切开且颅内压70~200 mm H2O的腰穿适应证患者。排除腰穿前已发生压疮、食物反流的患者及低颅压或高颅压患者。
1.2、方法
1.2.1、腰椎穿刺方法
102例患者均由经过规范化培训的神经外科专科医师行腰穿术, 采用侧卧位进行穿刺, 穿刺点为L3~4, 穿刺前进行常规消毒铺巾, 采用9号针进行穿刺, 留取脑脊液量为30~50 m L。
1.2.2、护理方法
1.2.2.1、对照组
患者采取常规体位, 即在腰椎穿刺术后去枕平卧6 h, 每2 h按摩后枕部、背部、骶尾部等骨突处后仍予平卧位。
1.2.2.2、观察组
患者采取低坡卧位, 即抬高床头15°~30°, 再根据腰穿术时选择的侧卧位每2 h变换1次体位, 如行腰穿术时左侧卧位则腰穿术后即右侧卧位, 2 h后平卧位, 再2 h后左侧卧位。
1.3、观察指标
观察2组患者腰穿术后6 h低颅压的发生情况, 腰穿术后6 h穿刺口渗液情况及全身皮肤压疮情况, 食物反流发生情况。在本研究中, 皮肤压疮的判定参照文献标准[4]。患者的颅内压采用飞利浦M30监护仪进行测定, 腰椎穿刺术前初始颅内压均在正常仰卧垫枕位测量, 颅内压值在正常范围内的患者才纳入研究;腰椎穿刺术后6 h再次仰卧垫枕位测量颅内压, 每次测压前调整测压传感器零点, 同一时间点重复测定3次取平均值, 并避免翻身、咳嗽咳痰、吸痰、用力大便等对颅内压的影响。
1.4、统计学方法
计数资料采用χ2检验, P<0.05表示差异具有统计学意义。
2、结果
对照组共100例次腰穿术纳入研究, 观察组共有104例次腰穿术纳入研究。对比2组患者的并发症情况, 2组低颅压和穿刺口渗液发生率无显着差异 (P>0.05) ;而观察组皮肤压疮和食物反流发生率明显低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
表1 2 组患者并发症发生情况比较例 (%)
3、讨论
3.1、体位与颅内压的关系
脑脊液是存在于脑室与蛛网膜下腔内的一种无色透明液体, 总量约150 m L;研究证实, 人体每天约产生500 m L脑脊液, 每小时约产生20 m L, 而腰穿术所取的30~50 m L脑脊液只需l h~3 h就能弥补。当蛛网膜下腔压力低于静脉窦压力时, 蛛网膜上的细管道内活瓣关闭, 从而调节蛛网膜, 保证颅内压在正常范围内。腰穿术后采取低坡卧位, 虽然使患者的腰穿穿刺点处于较低的位置, 但脑脊液的分泌速度也会同步加快, 从而使颅内压不会出现明显降低的情况[5]。因此, 本研究中低坡卧位患者的低颅压发生率与去枕平卧位患者相比无统计学差异。
3.2、体位与压疮的关系
压疮形成的高危因素中, 压力是最重要的致病因子, 长时间的持续压力对压疮形成产生重要影响。本文昏迷患者无肢体的自主活动, 对照组采取去枕平卧位6 h, 仅在期间每2 h按摩后枕部、背部、骶尾部等受压部位皮肤1次, 骨突出的压力仍然持续存在;而观察组每2 h变换体位可降低局部的持续压力从而有效防止皮肤压疮的发生。结果显示, 观察组压疮发生率较对照组明显降低, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。本研究中患者的压疮均处于Ⅰ期并发生在骶尾部, 因骶尾部是平卧位和侧卧位最易发生压疮的部位[6]。其中只有1例患者因消瘦、营养不良, 在积极干预后压疮仍进一步加重, 第二、三次腰穿未继续纳入研究;其余患者在采取干预措施后压疮均有缓解。因此, 观察组与对照组相比, 在压疮的发生率方面有差异。
3.3、体位与食物反流的关系
为保证昏迷气管切开患者的营养需求, 临床上通常给予鼻饲饮食, 本组102例患者均通过鼻胃管提供营养, 而在腰穿术后的6 h内至少有1~2次的鼻饲营养液或药物。有研究证明, 抬高床头是预防昏迷患者食物反流误吸的有效措施[3]。本研究中低坡卧位相比去枕平卧位的食物反流发生率明显降低, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。食物反流可能引起误吸, 从而增加患者肺部感染的机会, 影响预后, 同时增加患者家庭经济负担。这就要求在患者病情允许的情况下尽量给予抬高床头, 减少食物反流的可能。因食物反流的影响因素较复杂, 除体位外, 还与患者肺部感染、咳嗽反射、胃肠功能等有密切的关系, 所以本研究中关于食物反流发生率的结果有待进一步探讨。
综上所述, 患者腰椎穿刺后体位护理要充分考虑患者的实际情况, 对于昏迷气管切开的患者, 应采取低坡卧位并定期更换体位, 以减少压疮及食物反流发生率。因客观条件限制, 本研究无法设置单盲或双盲进行观察, 故研究结果应进一步验证讨论后再向临床推广应用。
参考文献
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[3]张玉秀.昏迷患者气管切开鼻饲返流误吸的临床分析及护理[J].中外健康文摘, 2012, 9 (10) :346-347.
[4]李丽娟.基础护理和技术[M].北京:人民卫生出版社, 2011:423-426.
[5]青丽.两种体位对腰椎穿刺术后患者的影响[J].检验医学和临床杂志, 2009, 6 (6) :461-462.
[6]唐玉超, 翁晨曦, 杨霞, 等.不同卧位时压疮易患部位的人体压力/重力比值分布分析[J].国际护理学杂志, 2015, 34 (24) :3341-3344.